-Certificado de Discapacidad-La CSJN Insiste En La Necesidad De Su Presentación Para Reclamar Reintegros a La Obra Social o Bien Presentar Documentación Que Acredite Haberlo Solicitado-

by Dra. Adela Prat on septiembre 11, 2017

IMPORTANCIA  DE  PRESENTAR  EL  CERTIFICADO  DE

DISCAPACIDAD  o  la  DOCUMENTACIÓN  que  ACREDITE

HABERLO  SOLICITADO–  Obra  Social  del  Poder  Judicial

de  la  Nación– LEGISLACIÓN  APLICABLE-

 

 

-FPO 21000227/2010/CS1-

“A., M. G.  c/Obra  Social  del  Poder  Judicial  de  la  Na-

ción  s/ cobro  de  pesos/ sumas  de  dinero”.

-Tribunal: –Corte  Suprema  de  Justicia  de  la  Nación

-Fecha:  05/09/2017.

-Cita: –página web CSJN

-Sumario-

Obra Social.Discapacidad. Reintegro de Gastos de asistencia mé-

dica e indemnización por daño moral. Sentencia  que  descartó  la

aplicación del Estatuto de la Obra Social,en cuanto a la Necesidad

de Presentar el Certificado de Discapacidad o documentación que

acredite haberlo solicitado.

Obra Social que, al exigir su presentación ajustó su conducta a lo

preceptuado por las normas vigentes. Reclamo de contenido patri-

monial sin estar en juego elderecho a la salud” ni la necesidad

de brindar Asistencia médica. Se deja sin efecto la sentencia im-

-pugnada. Disidencia del Juez Rosatti recurso  extraordinario

inadmisible (art. 280 del CPCCN).

 

 

-FALLO  COMPLETO-

Buenos  Aires,  5  de  Septiembre  de  2017.

 

VISTOS  los autos: “A., M. G. c/ Obra  Social del Poder Judicial

de la Nación s/ cobro  de  pesos/ sumas  de  dinero“.

 

CONSIDERANDO:

I.La Cámara Federal de Apelaciones de POSADAS, confirmó la

sentencia  de  la  instancia  anterior que había hecho lugar a la

demanda presentada por M.G.A., por sí y juntamente con GGA

en representación de su hijo menor discapacitado,tendiente

a obtener el reintegro de los gastos de Asistencia Médica afronta-

dos entre  el mes 01/2007 y el mes 06/2010 y la indemnización

por daño moral.

 

Para decidir de ese modo, el Tribunal tuvo en cuenta que los recla

mos  por  reintegros  correspondían  a  un  período  en  que  el

niño  había padecido  un  importante agravamiento de su estado

de salud  y  la  Entidad  Social  tenía  conocimiento  de  ello.

 

Ello así por las notas que se le  cursaron y las Auditorías médi

cas que daban cuenta de la Evolución de las Deficiencias y pato

logías de aquél.Añadió que el interés superior del niño, no

podía verse comprometido por el requisito administrativo de

contar con el Certificado de Discapacidad extendido por auto-

ridad Competente, exigido por el art.5º de la Resol1126, de la

Obra Social para el otorgamiento de la cobertura de las pres

taciones de las Leyes 24.091 y 22.431.

 

Finalmente consideró que los padecimientos espirituales resul-

taban indiscutibles frente a la incertidumbre generada por la

obra social que no abonaba lo reclamado en forma íntegra,ni

en tiempo oportuno.

 

II.Contra esa decisiónla Obra Social  del  Poder Judicial de la Na-

ción dedujo recurso extraordinario, el  que  fue  concedido  por

encontrarse  en  juego  la  interpretación  de  normas  federales.

 

III.La demandada afirma que:

(i) la  sentencia  se  apartó  en  forma  deliberada  y  arbitraria  del

Estatuto  de  la  Obra  Social;

(ii) que el  único instrumento que acredita la condición de disca

pacidad es el Certificado expedido por autoridad competente,y

 

(iii) que en el caso,se discute una cuestión estrictamente patrimo-

nial, que no está sino de manera mediata vinculada con el

derecho a la salud.

 

IV.El recurso extraordinario resulta procedente toda vez que se

ha cuestionado la interpretación de normas de carácter federal y

la decisión final en la causa fue contraria a las pretensiones 

del apelante.(*)

 

V.En primer término, es menester recordar que en el marco nor-

mativo de atención a las personas con discapacidad  esta-

blecido por las Leyes 22.431, de Protección Integral del Discapa-

citado“, y 24.091, del Sistema de Prestaciones Básicas en Habilita-

ción y Rehabilitación Integral a favor de las Personas con Discapa

cidad; la Obra Social del Poder Judicial de la Nacion  aprobó  el

Reglamento de Cobertura Asistencia para Beneficiarios con dis-

capacidad” (Resolución Nº 1126/2012).(**)

 

Para despejar cualquier tipo de duda respecto de la necesidad de

contar con el certificado mencionadoen el art.5º del Regla-

mento aludido en (**) se previó que:   “en  ningún  caso  se

otorgará  cobertura  por  discapacidad  a  afiliados  que  

no  tuvieran  acreditada  dicha  condición  por  la  autori

dad  competente  indicada  en  el  inciso a)  del  art. ante

rior”.

 

Finalmente se precisó que los afiliados que requieran prestacio-

nes  a partir de la vigencia del presente Reglamento,  podrán

incorporarse  al  plan  de  discapacidad,  acreditando  haber  

solicitado  el  certificado  correspondiente  ante  el  organismo

competente  mencionado  en  el  art.4º, inc. a)” (artículo 7º).

 

VI.Reseñado el marco normativo aplicable en el caso,cabe poner

especial énfasis en que el punto central en discusión, no es la ne

cesidad  de  brindar  atención  médica  a  un  niño  disca

pacitado, sino el derecho al cobro de una indemnización

por daño moral y el reintegro de parte de las sumas desem-

bolsadas para su atención,por lo que el derecho a la salud no 

se halla afectado, sino  de  una  manera  remota.

 

VII.Partiendo de esa base, el a-quo debió examinar la legisla

ción aplicable al supuesto de autos,y a la luz de sus prescripciones

decidir  si  hubo  incumplimiento  de  la  demandada  al

no  cubrir  el  100%  del  costo  de  las  prestaciones  requeridas,

y,consecuentemente, si  correspondía  indemnizar  a  los  actores

por  daño  moral.

 

Sin embargo,el Tribunal descartó la aplicación del estatuto de

la obra social y concluyó en que el Certificado  no  era  más  que

una  prueba  adicional de la  discapacidad que el niño pade-

cía y de la que la demandada tenía conocimiento atento a su his-

toria clínica,por lo que cabía prescindir del certificado frente

a las restantes constancias de la causapara dar preeminencia al

interés superior del niño.

 

VIII.La conclusión a la que arribó la Cámara no se adecua

a la inteligencia que cabe dar a las normas citadas,en un contexto

en el que solamente se discute un reclamo de contenido patri-

monial.

 

Es sabido que la primera fuente de interpretación de la ley es su

letra y de los textos transcriptos surge palmaria la necesidad de

presentar el certificado de discapacidad o, eventualmente,

la  documentación  que  acredite  haberlo  solicitado  a  la  autori-

dad  competente, máxime  cuando  no  está  en  juego  la  salud,

la  vida  o la  integridad  del  niño.

 

Si la exigencia se flexibilizara del modo propuesto por el aquo,la

condición de discapacidad del afiliado dependería de la valoración

discrecional acertada o no-,de las obras sociales,cuando el legis-

lador en realidad optó por atribuir esa facultad a las autoridades

pertenecientes al Ministerio de Salud de la Nación o a otras auto-

ridades provinciales.

 

Por lo tanto, la obra social ajustó su conducta a lo preceptua-

do en las normas vigentes y  no  es  posible  imputarle  incum-

plimiento  a  sus  obligaciones.Los argumentos empleados en

la  resolución  en  recurso  resultan  insuficientes  para  justifi

car  el  apartamiento  al  régimen  jurídico  vigente,  máxi-

me  cuando  éste  no  ha  sido  tachado  de  ilegítimo.

 

Por ello,  se  declara  procedente  el  recurso  extraordinario  y  se

deja  sin  efecto  la  sentencia  impugnadaCostas  por  su  orden,

en  razón  de  la  índole  de  la  cuestión  debatida.Vuelvan  los  au-

tos  al  tribunal  de  origen  para  que, por  quien  correspondase

dicte  un  nuevo  pronunciamiento  con  arreglo  al  presente.

Fdo.:

Ricardo Luis Lorenzetti.

Elena I. Higton de Nolasco.

Juan Carlos Maqueda.

Horacio D. Rosatti.(en disidencia)

Carlos Fernando Rosenkrantz.

 

 

 

 

 

 

-CITAS-

(*) cfrFallos: 316:1738;  323:1374;  324:1623, entre otros.

Asimismo resulta aplicable en autos el principio que entiende que

si  los  agravios  alegados  al  deducir  el  recurso  extraordinario,

esto es, arbitrariedad e incorrecta interpretación de una norma,

se hallan inescindiblemente ligados entre sí, la parcial concesión

implicaría una inadecuada ruptura de la unidad conceptual de los

agravios y correspondería tratar conjuntamente  los agravios

admitidos en la concesión parcial citada y los motivos de arbitra-

riedad“.(Fallos: 330:2347).

 

(**)

En el art.4º del citado Reglamento,se dispuso que los afiliados po-

drán ser encuadrados en el Esquema de Cobertura al Discapacita-

do,cuando reúnan determinados requisitos entre los que incluye,

en el inciso a),la certificación de discapacidad extendida por el

Ministerio de Salud de la Naciónquien expedirá el “Certificado

Único de Discapacidad” a través del Servicio (N) de Rehabilita-

-ción y Promoción de la Persona con Discapacidad,en el ámbito de

la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y Conurbano Bonaerense  o

del organismo competente establecido en las leyes provinciales

análogas para el caso de afiliados residentes en el interior del país

conforme con el art.3º:Ley 22.341; art.10º:Ley 24.901 y  art1º

de la Resolución 6080/03 del Ministerio de Salud de la Nación“.

 

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