Reafiliación-Ordenan a Prepaga el Restablecimiento Provisorio De La Cobertura Hasta Que Se decida la Cuestión de Fondo-Le habían Rescindido Arbitrariamente el Contrato de Afiliación Alegando Omisión En La Declaración Jurada de Ingreso del Padecimiento de Enfermedades Preexistentes

by Dra. Adela Prat on mayo 16, 2015

CAUSA Nº 2.836/14/1/CAI-

-“C.N.C. c/OSDE  s/ Sumarísimo  de  Salud – Incidente  de  apelación”

– CNCIV  Y  COMFED  –  SALA  III  –  16/12/2.014.-

Derecho  a  la  Salud  y  a  la  Vida. Empresa  de  Medicina  Prepaga. Rescisión

del  Contrato  de  Afiliación  a  Paciente  que  padece  Hipertensión, Diabetes  

Tipo  II, Gastritis  Crónica, Insuficiencia  Venosa  Crónica,  Hepatopatía  y   

Psoriasis  Vulgar.-

OMISIÓN  EN  LA  DD  JJ  DE  ANTECEDENTES  DE  SALUD  DE  PADECI- 

-MIENTOS  DE  PATOLOGÍAS  PREEXISTENTES. Medida  Cautelar. SOLICI-

-TUD  DE  REAFILIACIÓN

Tratamiento  Médico. Verosimilitud  en  el  derecho  y  peligro  en  la  demora

La  falta de  cobertura  pondría  en   peligro  el  estado  de  salud  del  Actor.-

ADMISIÓN. ORDENA  a  la  Empresa  Prestadora  de  Asistencia  Médica,  el

Reestablecimiento  Provisorio  de  la  Cobertura.

FALLO  COMPLETO

Buenos  Aires,  16  de  diciembre  de  2.014.-

VISTO: El  Recurso  de  Apelación  interpuesto  por  la  demandada  a  fs. (…),

etc. (concedido  en  relación  y  con  efecto  devolutivo), etc. y

CONSIDERANDO:

I.-El  Sr. Juez  de  Primera  Instancia  Hizo  lugar  a  la  Medida  Cautelar  solici-

tada  y,  en consecuencia,  ordenó  a  la  “Organización  de  Servicios  Directos

Empresariales(OSDE) , que  proceda  a  reestablecer  provisoriamente  la  

afiliación  del  Sr. N.C.C.,  y  garantizar  la  continuidad  de  su  cobertura  mé-

-dicoasistencial, contra  el  pago  de  las  cuotas  respectivas  y  hasta  el  dictado  

de  la  Sentencia  definitiva.-

-Agravios-

“Se  agravia  la  demandada  por  cuanto  sostiene  que, no  se  ha  acreditado  la

existencia  de  verosimilitud  en  el  derecho,  ni  el  peligro  en  la  demora.-

“Arguye  que  el  actor  omitió  consignar  en  la  DD JJ  de  Ingreso  que  padecía 

de Patologías  Preexistentes detalladas  en  el  encabezamiento, en  virtud  de

lo  cual, rescindió  su  Contrato  de  Afiliación.-

II.- “Cabe  recordar  que  el  Sr. N.C.C.,  inició  la  presente  acción  con  Medida

Cautelar,  a  fin  de  que  OSDE  reestableciera  su  Afiliación  y  la  cobertura  

de  sus  servicios  médicos  asistenciales.-

“Ello  así, frente  a  la  rescisión  del  contrato  por  la  Empresa  demandada,

con  sustento  en  el  Falseamiento  de  la  Declaración  Jurada  de  Ingreso 

suscripta  por  el  Afiliado.-

“El  Actor  se  afilió  a  la  demandada, en  el  año  2.013 (en  su  carácter  de

Monotributista)  y  luego  amplió  su  cobertura  en  marzo  del  2.014,  com-  

-pletando  la  Declaración  Jurada  de  Ingreso,  con  los  datos  de   los  que   

tenía  conocimiento  respecto  de  su  estado  de  salud.-

“Relata  que,  luego  de  abonada  la  cuota,  se  efectuó  Chequeos  Clínicos,  a

partir  de  los  cuales,  los  Médicos  le  diagnosticaron: `un  severo  daño  en  el

hígado´, por  lo  cual  requiere  de  Tratamiento  urgente, hasta  la  posibilidad

de  recibir  un  trasplante.-

“Posteriormente, en  mayo/2.014, recibió  una  Carta  Documento, por la cual,

OSDE  le  informó  que  daba  de  baja  su  afiliación,  alegando  que:  “….del

análisis  comparativoentre  la  declaración  jurada…y  los  datos  que  posee

-mos  acerca  de  su  real  y  verdadero  estado  de  salud,  ADVERTIMOS  una

sustancial  diferencia  que,  nos  lleva  a  la  creencia  de  que  ha  existido  de

su  parte,  una  voluntaria  actitud  de  RETICENCIA  y  OCULTAMIENTO  de

esa  verdadera  situación  de  salud…”.-

“En  cuanto  al  marco  normativo  aplicable  al  caso,  como  así  también  del

pretendido  falseamiento  de  la  DD JJ  de  Antecedente  de  Salud,  cabe  seña-

-lar  que  NO  sólo  NO  surge  de  la  Prueba  Documental  adjunta  tal  extremo,

sino  que  además-,  obligaría  a  incursionar  en  un  Análisis  Exhaustivo  de

los  términos  en  los  cuales  se  anudó  el  contrato  que  vincula  a  las  partes,

lo  que  resulta `improcedente´ en  el  estrecho  marco  cognoscitivo  propio de

las  Medidas  Cautelares“.-

“Se  advierte  que  la  Rescisión  del  Contrato  de  Afiliación  del  Actor,  por  la

Demandada  resulta  –prima  facie-,  arbitraria,- desde  que  NO  ha  dado  

una  explicación  fundada  de  por  qué  consideró  que  el  Afiliado  sabía    

y  OMITIÓ  denunciar  cierta  patología.(cfr. C.D.).-

“Corresponde  señalar,  en  este  contexto  cautelar, que  NO  son  atendibles  los

argumentos esgrimidos  por  el  apelante (OSDE)  para  cuestionar  la  verosimi-

-litud  en  el  derecho  del  actor,  por  cuanto  los  extremos  invocados  en  el  es-

-crito  de  inicio  y  los  elementos  adjuntados,  otorgan  sustento  suficiente  a

la  medida  cautelar  peticionada.-

“Es  por  ello,  que frente  a  esta  situación-,  es  conveniente  proceder  a  la

reafiliación  del  Sr. N.C.C.,  quién  padece  “serio  daño  en  el  hígado  y  se

halla  bajo  tratamiento,  pues  la  falta  de  cobertura  pondría  en  serio  riesgo

su  estado  de  Salud, de  modo  de  no  alterar  la  situación, hasta  que  se  deci-

-da  la  cuestión  de  fondo“.-

“También  concurre  en  la  especie, el  peligro  en  la  demora, configurado por

la  incertidumbre que,  apareja  para  el  Afiliado,  la  posible  Falta  de  Asistencia

y  Cobertura  de  las  Prestaciones  requeridas,  con  arreglo   a  las  dolencias

que  sufre“.-

“Los  fundamentos  hasta  aquí  expuestos,  en  cuanto  a  la  verosimilitud  del

derecho,  las  circunstancias  invocadas  por  el  actor,  las  constancias  obrantes

en  la  causa  ya  analizadas,  la  naturaleza  del  derecho  que  involucra  la  deci-

-sión  de  OSDE  y  el  peligro  en  la  demora,  convencen  al  Tribunal  de

que  hasta  tanto  se  decida  la  cuestión  de  fondo  y  mientras  se  mantengan

las  actuales  condiciones,  impresionan  como  más  gravosas  para  el  afiliado,

las  consecuencias  derivadas  del  rechazo  de  la  cautelar  solicitada,  que,

para  la  demandada  disponer  su  reincorporación.-

“Cabe  añadir  que  la  solución  decidida  por  el  Juez  a  quo,  es  la  que  mejor

se  corresponde  con  la  naturaleza  del  derecho  cuya  protección  cautelar  se

pretende que  comprometen  la  salud  e  integridad  física  de  las  personas-.

(Corte  Suprema, Fallos : 302 : 1284)-, reconocido  por  los  Pactos  Internacio-

-nales (Art. 25, inc. 1º, Declaración  Universal  Derechos  Humanos;  y  Art. 12,

inc. 2º,  ap. d.,  del  Pacto  Internacional  de  Derechos  Económicos, Sociales

y  Culturales),  de  jerarquía  constitucional (Art. 75, inc. 22, C.N.).

Por  ello, SE  RESUELVE:

I.-Confirmar  la  decisión  apelada,  con  costas.-

La  Dra. Medina  No  suscribe  la  presente  por  hallarse  en  uso  de  licencia.

(Art. 109  del  R.P.J.N.).-

Fdo:  Guillermo  Alberto  Antelo.- Ricardo  Gustavo  Recondo.-

Fuente:  elDial.comAA8E48, publicado  el  22/04/2.015.-

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