Resuelven Que La Empresa de Medicina Prepaga Deberá Prestar Cobertura a la Afiliada Atento no Haber Acreditado el Supuesto Falseamiento de la Declaración Jurada

by Dra. Adela Prat on marzo 16, 2015

RESUELVEN QUE LA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGA DEBERÁ PRESTAR

COBERTURA A LA AFILIADA ATENTO NO HABER ACREDITADO EL SUPUESTO

FALSEAMIENTO DE LA DECLARACIÓN JURADA.

derecho a la salud– 

exclusión de afiliación basada en el falseamiento de la declaración jurada

acto de arbitrariedad manifiestarelación de consumoLey Nº24.240

Ley Nº 24.754

Causa Nº 6.527/13/CA2-

“E. M. J. c/ Obra Social Unión Personal Accord Salud s/ amparo 

de salud” – CNCIV y COMFED-  SALA III – 11/11/2.014(elDial.comAA8D59)-

La  Sala  III  de  la  Cámara  Nacional  Civil  y  Comercial  Federal integrada  por

los  Jueces  de  Cámara, Sra. Dra. Graciela Medina  y  Sr. Dr. Ricardo  Gustavo

Recondo dictó  la  siguiente  SENTENCIA:

Considerando:

I.El  Magistrado  de  primera  instancia,  admitió  la  demanda  promovida  por  la

Sra. M.J.E. contra  la  Obra Social  mencionada, y  ordenó  que  mantuviera  la

Afiliación  de  la  actora, brindándole  la  cobertura  médica  asistencial  correspon-

diente  al  plan  de  salud  “Accord  Salud  21 Plan  0210“.-

En  cuanto  a  las  costas,  las  impuso  a  la  demandada  vencida.-

Para  así  decidir, el  Juez  ponderó  que  no  se  hallaba  acreditado  en autos

el  supuesto  falseamiento  de  datos  en  la  declaración  jurada.-

Sostuvo  que  la  demandada  no  logró  probar  que  la  actora  hubiera  conocido

su  estado  de  gravidez, ni  que  éste  hubiera  sido  diagnosticado  con

anterioridad  a  su  ingreso  al  sistema.-

II. La  demandada  pide  la  revocación  del  fallo. Se  agravia  de  que  el  Juez  no

tuvo  presente  el  obrar  ilegítimo de  la  Sra. M.J.E. al  supuestamente  falsear  los

datos  en  la  declaración  jurada.-

Sostiene  que  la  Ley  Nº 26.682, no  se  hallaba  vigente  cuando  se  celebró  el

contrato, por  lo  que  no  resulta  aplicable.-Afirma  que  las  previsiones  del Art.9º,

avalan  su  proceder.-Dice  que  su  conducta  se  ajustó  a  la  legalidad.-

III.Está  fuera  de  discusión  el  carácter  de  Afiliada de la Amparista, el diagnóstico

que  supuso  una  falsedad  en  la  declaración  jurada  y  su  posterior  exclusión  de 

la Afiliación.-

La  actora  solicitó  la  intervención  de  la  Superintendencia  de  Servicios  de  Salud

a  fin  de que se  expida  acerca de la  rescisión del vínculo contractual por supuesto

falseamiento en la  declaración jurada. A, pues, dicho organismo resolvió con fecha

23/09/2.013, que la demandada  debía  reincorporar en  forma  inmediata a la Sra.

 M.J.E. y  brindarle  todas  las  pretaciones  médido  asistenciales previstas en el Plan

de salud contratado.-

Del análisis de las constancias obrantes en la causa, y del extremo en el que la demandada

fundó su posición (que la Sra. M.J.E. conocía  la existencia  de  su  embarazo  al  tiempo

que  firmó  la solicitud  de  ingreso  al  sistema  del  plan  superador de la Unión Personal

Accord Salud CS Salud), no surge el alegado falseamiento de datos imputado por la

actora.-

Se  impone concluir entonces que, frente a  la razonable  explicación brindada tanto por

la  actora  como  por  el  Médico  que  la  asistió  en  los  controles  ginecológicos, que no

sabían  de  la  existencia  del  embarazo dadas  las  particulares  circunstancias  por  las

que  atravesaba  la  actora (genitorragia).Por lo que la accionada no demostró el funda-

mento de su tesis (Art. 377, CPCCN).-

“En cuanto  a  las  quejas  basadas  en  la  libertad  económica, inexistencia  de  obliga-

ción  constitucional  a  cargo  de  los  particulares  de  brindar prestaciones  de salud,

e  inaplicabilidad  de  la  Ley Nº 26.682, conviene  recordar  que  la  accionada  es  una

Empresa  de  Medicina  Prepaga  regida  en  la  época  del  conflicto  por  la  Ley Nº

24.754 (B.O.:2/1/97),que le  impone  cubrir de mínima las mismas prestaciones

obligatorias dispuestas para las Obras Sociales y sus reglamentacionesLey 26.682,

(Art.1º).-

“Además, en tanto  provee  servicios  en  forma  profesional  para  su  consumo  final,

se  encuentra  comprendida en el Régimen de la Ley Nº 24.240,(Art.2º), excediendo

el  marco  contractualista  tradicionalexclusivamente  fundado  en  la  autonomía

negocial,para  insertarse en las relaciones de consumo“.-

“No hay dudas en cuanto a que las prestaciones que brinda la accionada están destinadas a

dar concresión  a un derecho de rango constitucional, como lo es el derecho a la salud(Art.

12, inc. c) del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales,

Arts.4 y 5,de la Convención Americana sobre Derechos HumanosPacto de San José de

de Costa  Rica-, inc.1) del Art. 6ºdel Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos,

Art.11 de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre,

Art.25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos  y Art.75,inc.22 de la

Constitución  Nacional).-

“Esto  conlleva  a  que  la  conducta, que  hace  al cumplimiento de  las  obligaciones

por  ella  asumidas, sea  evaluadada con un criterio acorde con la naturaleza del

vínculo  anudado  y  a  la  finalidad  que  persigue“.-

“En  el  sub examen, no está demostrado que la actora conociera al tiempo de la

afiliación que estaba embarazada y, en consecuenciaque haya  obrado con mala

fe. En cambio, cabe concluir que la Baja unilateral dispuesta por la demandada

constituyó un acto de arbitrariedad manifiesta“.-

“En este contexto, la Baja de la Afiliada por la causal de falseamiento de la Declaración

Jurada de Salud, sin apoyatura Médica, ni prueba concluyente,con el grave correlato

que  implica  la  privación  de  cobertura sanitaria, dispuesto por la accionada, el

desconocimiento del mencionado principio, en la medida que dada las condiciones que

presentaba el caso, conforme a lo expuesto en los  párrafos  precedentes, debió estar

por  la  vigencia  del contrato, salvaguardando la regla del pacta sunt servanda previsto

en el Art. 1.198, del  Código Civil y Arts. 3º y 37 de la Ley Nº 24.240.-

Por  las consideraciones  efectuadas, el Tribunal RESUELVE:

I. Desestimar  la  apelación  deducida  por  la  demandada,

II.Imponer las costas de Alzada a cargo de la apelante vencida(Art.68, 1ªparte, del Código

Procesal Civil y Comercial de la Nación).

 

 

 

 

 

 

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