Confirman la Sentencia que Ordenó a una Prepaga la Reincorporación de la Afiliada al no Haber Demostrado el Falseamiento de la Declaración Jurada

by Dra. Adela Prat on enero 13, 2015

CONFIRMAN  LA  SENTENCIA  QUE  ORDENÓ  A  UNA  PREPAGA

LA  REINCORPORACIÓN  DE  UNA  AFILIADA  AL  NO  HABER  

DEMOSTRADO  ÉSTA  EL  FALSEAMIENTO  DE  LA  DECLARACIÓN  JURADA

 

Causa  580/13/CA2  –  “T., M.  L.  c/  OSDE  s/  Amparo  de  salud”  –  CNCIV  Y  COMFED  –  SALA  III –

14/11/2014.

 

La  Sala  III  de  la  Cámara  Nacional  de  Apelaciones  en  lo  Civil  y  Comercial  Federal  –  con  el  voto  de  los  Jueces

de  Cámara  Sra.  Dra.  Graciela  Medina  y  Sr.  Dr.  Ricardo  Gustavo  Recondo  –  resolvió:

1. Desestimar  la  apelación  deducida  por  la  accionada,

 2. Confirmar  la  sentencia  de  primera  instancia,

  3. Imponer  las  costas  de  Alzada  a  cargo  de  la  apelante  vencida.

 

– I-  Sentencia  de  Primera  Instancia

El  Magistrado  de  primera  instancia  admitió  la  demanda  promovida  por  la  Sra.  M.I.T.  contra  OSDE

y  ordenó  que  la  reincorporara  al  Plan  310  al  que  se  encontraba  afiliada,  otógandele  la  cobertura

de  las  prestaciones  médicas  de  las  que  gozaba  hasta  que  fue  dada  de  baja,  contra  el  pago  de  las

cuotas.

Asimismo  declaró  abstracta  la  incorporación  solicitada  al  Plan  Materno  Infantil.

Para  así  decidir,  el  Juez  ponderó  que  conforme  a  los  elementos  reunidos  en  el  Expediente,  que  no

se  hallaba  acreditado  en  autos  el  supuesto  falseamiento  de  datos  en  la  Declaración  Jurada.

En  este  sentido,  sostuvo  que  la  demandada  no  logró  probar  que  la  actora  hubiera  conocido  su  estado

de  gravidez,  ni  que  éste  hubiera  diagnosticado  con  anterioridad  su  ingreso  al  Sistema.

 

–  II  –  Sentencia  de  Cámara  confirmatoria  de  la  anterior

“A  esta  altura  está  fuera  de  discusión  el  carácter  de  AFILIADA  de  la  amparista  y  el  diagnóstico  que

supuso  un  falseamiento  de  la  Declaración  Jurada  y  su  posterior  exclusión  de  la  Afiliación.

Ahora  bien,  no  puede  dejarse  de  lado  que  la  Sra.  M.L.T.,  se  encontraba  Afiliada  a  la  OSDE  desde

hace  más  de  10  años  y  que  como  consecuencia  de  la  falta  de  pago  de  ciertas  cuotas,  se  suscribió  a

un  Plan  de  pagos  con  el  objeto  de  continuar  con  la  Afiliación.

Asimismo,  se  encuentra  agregado  a  la  causa  el  reclamo  previo  para  que  se  la  reincorporase  al  Plan

Materno  Infantil“.

 

Finalmente,  también  se  encuentra  acreditado  que  la  demandada  ACEPTÓ  el  PLAN  de  pagos  acordado,

y  que  la  actora  continuó  durante  todo  el  período  de  embarazo  y  continúa  en  la  actualización  con  la

Afiliación.

 

En  consecuencia,  de  los  agravios  esgrimidos  por  la  recurrente  no  se  observa  explicación  alguna  respecto

a  los  actos  anteriores,  que  fueron  jurídicamente  relevantes  y  eficaces  que  en  este  juicio  intenta  contradecir.

En  efecto,  OSDE  no  puede  desconocer  la  doctrina  de  los  actos  propios  en  cuanto  establece  que  nadie

puede  ponerse  en  contradicción  con  sus  propios  actos,  ejerciendo  una  conducta  incompatible  con  su

comportamiento  anterior (cfr. Fallos:275:213;  276:40;   277: 251;  280:395).-

 

De  lo  expuesto  se  infiere  que  OSDE  no  logró  refutar  los  argumentos  del  Sr.  Juez  de  Primera  Instancia

y  que  determinaron  la  falta  de  prueba  del  obrar  ilegítimo  de  la  actora (cfr. 1.198  Código  Civil).

Por  otro  lado,  conviene  recordar  que  OSDE  es  una  Empresa  de  Medicina  Prepaga  regida  a  la  época  del

conflicto  por  la  Ley  24.754 (B.O.:  02/01/97),  que  le  impone  cubrir   de  mínima,  las  mismas  prestaciones

obligatorias  dispuestas  para  las  Obras  Sociales  (Leyes  23.660;  23.661  y  24.555  y  reglamentaciones;  Ley

24.754,  Art.  1º .  Además,  en  tanto  provee  servicios  en  forma  profesional  para  su  consumo  final,  se

encuentra  comprometida  en  el  régimen  de  la  la  Ley  24.240,  Art.  2º),  excediendo  el  marco  contractual

tradicional,  fundado  en  la  autonomía  negocial“.

 

En  el  sub  examen  cabe  concluir  que  la  BAJA  UNILATERAL  dispuesta  por  OSDE  constituyó  un  acto

de  arbitrariedad  manifiesta.-

Ante  tal  estado  de  cosas,  corresponde  confirmar  la  decisión  del  Juez  de  Primera  Instancia,  en  tanto

en  la  causa  no  resultó  acreditado  que  la  actora  HUBIERA  FALSEADO  LA  DECLARACIÓN  JURADA

DE  SALUD,  como  sostuvo  la  demandada  para  dar  de  baja  la  cobertura  que  venía  recibiendo  desde

hace  diez  (10)  años.  Tal  solución  se  ajusta  a  los  Arts.  1198  del  Código  Civil;  Art.  218,  inc.  3º  del

Código  de  Comercio,  Art.  3º  de  la  Ley  24.240,  según  la  cual  en  los  casos  de  contratos  con  cláusulas

predispuestas  cuyo  sentido  es  equívoco,  en  caso  de  duda,  debe  prevalever  la  interpretación  que  favo-

resca  a  quién  contrató  con  aquél  o  contra  el  autor  de  las  cláusulas  uniformes (Fallos:317:1684).

 

En  este  contexto,  la  baja  de  la  Afiliada  por  la  causal  de  falseamiento  de  la  Declaración  Jurada  de

salud  deviene  insustancial,  pues  como  se  mencionó  anteriormente,  OSDE  aceptó  los  pagos  acordados

sin  realizar  protesto  alguno  con  posterioridad  a  la  reafiliación  de  las  Sra.  M.L.T.”

 

Por  las  consideraciones  desarrolladas,  el  Tribunal  RESUELVE:  desestimar  la  apelación  deducida  por

la  accionada  e  imponer  las  costas  de  Alzada  a  cargo  de  la  apelante  vencida (Art. 68, 1ª parte, CPCCN).

 

 

 

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