La Cámara Ordenó a una Prepaga la Cobertura del 100% de los Gastos de Internación en Residencia Geriátrica Con Acompañante Terapéutico Todos los Días a Favor de una Enferma de Alzheimer de 84 Años

by Dra. Adela Prat on diciembre 12, 2014

DERECHO  A  LA  SALUD.  EMPRESA  DE  MEDICINA  PREPAGA

 

COBERTURA  TOTAL  DE  INTERNACIÓN  EN  RESIDENCIA  GERIÁTRICA  CON  ACOMPAÑANTE

TERAPÉUTICO  TODOS  LOS  DÍAS

 

ENFERMA  DE  “ALZHEIMER”  EN  ESTADIO  SEVERO  DE  84  AÑOS

 

 

Autos:  “T. E. M. c/  Galeno  S.A.  S/  amparo  de  salud”  –  CNCIV Y COMFED  –   SALAL  II  –

–  17/09/2014

 

La  Sala  II  de  la  Cámara  Nacional  de  Apelaciones  en  lo  Contencioso  Adminitrativo  Federal  

con  el  voto  de  los  Jueces  Dr.  Ricardo  Víctor  Guarinoni  y  Dra.  Graciela  Medina–  resolvió:

Modificar  la  sentencia,  y  

Disponer  que  Empresa  de  Medicina  privada  “Galeno  S.A.”  asegure  a  la  actora  la  cobertura

del  100%  de  los  gastos  que  demande  la  internación  de  la  Sra. E. M. T.  en  la  Residencia

Geriátrica  Ugarteche,  con  acompañante  terapeútico,  todos  los  días, conforme  lo  prescripto

por  su  médico  tratante.

 

El  Sr.  Juez  a  quo  hizo  lugar  a  la  acción  de  amparo  y  en  consecuencia  ordenó  a

GALENO  S.A.  a  brindar  a  E. M. T.  la  cobertura  de  internación  en  la  Residencia  Geriátrica

Ugarteche,  con  acompañante  terapéutico  las  24  horas,  todos  los  días,  conforme  lo  prescripto

por  el  médico  tratante,  de  acuerdo  con  los  valores  de  la  Resol.  428/99  del  M.  de  Salud.

 

La  amparita  y  la  Sra.  Defensora  Oficial  interpusieron  sendos  Recursos  de  Apelación.

Se  agraviaron  del  alcance  de  la  prestación  dispuesta.

Entienden  que  de  acuerdo  a  la  dolencia  que  padece  corresponde  que  se  le  otorgue  la

cobertura  del  100%  de  la  prestación  requerida.

 

La  Sala  II  por  unamidad  señaló  la  actora  cuenta  con  84  años  de  edad  y  padece  la

enfermedad  de  “Alzheimer  en  estadio  severo”,  pérdida  total  de  la  visión. 1

 

Acto  seguido  mencionaron:  la  Ley  24.091  instituye  un  sistema  de  prestaciones

básicas  de  atención  integral  a  favor  de  las  personas  con  capacidades  diferentes,

contemplando  acciones  de  prevención,  asistencia,  promoción  y  protección,  con  el  objeto  de

brindarles  una  cobertura  integral  a  sus  necesidades  y  requerimientos  (art. 1º)”.

 

Añadieron  que  dicha  ley  dispone  que  “tendrán  a  su  cargo,  con  carácter  obligatorio,

la  cobertura  total  de  las  prestaciones  básicas  enunciadas  en  la  misma,  que  necesiten  los

afiliados  con  discapacidad  (art.  2º)  y  entre  estas  prestaciones  se  encuentran  la  del  Art. 18″

 

Además,  la  Ley  24.091  contempla  la  prestación  de  servicios  específicos,  enumerados  al  sólo

efecto  enunciativo  en  el  Cap. V.,  que  integrarán  las  prestaciones  que  deben  brindarse  a  las

personas  con  discapacidad,  en  concordancia  con criterios  de  patología  (tipo  y  grado),  edad  

y  situación  socio-familiar,  pudiendo  ser  ampliados  por  la  reglamentación  (art.  19)”  afirmaron.

 

En  tal  sentido  resolvieron  que  “dado  el  delicado  estado  de  salud  y  las  dolencias  de  la  Sra.  T.

y  teniendo  en  cuenta  que  se  encuentra  en  juego  de  derecho  a  la  salud,  que  tiene  rango

constitucional,  la  prestación  requerida  por  la  actora,  debe  ser  cubierta  por  “Galeno  S.A.”

en  su  totalidad,  quien,  tampoco  demostró  que  la  cobertura  de  dicha  prestación  pudiese  comprometer

su  patrimonio,  a  punto  tal  de  que  ello  le  impida  atender  a  sus  demás  beneficiarios.”

 

Conclusión  de  la  sentencia

La  sentencia  de  la  Sala  II  de  la  CNCIV  Y  COMFED  modificó  la  sentencia de  primera  instancia

disponiendo  que  GALENO  S.A.”  otorgue  la  cobertura  a  la  actora  del  100%  de  los  gastos  que

demanda  la  internación  de  la  Sra.  T.  en  la  Residencia  Geriátrica  Ugarteche,  con  acompañante

terapéutico  las  24  hs.,  todos  los  días,  conforme  lo  prescribió  el  médido  tratante.

 

Debe  repararse  que  la  primera  sentencia  había  otorgado  la  cobertura  conforme  al  Decreto  438/99

que  no  llega  a  cubrir  los  gastos  de  internación.

 

_______________________________________________________________________                            1.  Se  desprende  de  la  sentencia  que  la  Sra. T.  presenta  deterioro  cognitivo  progresivo,  con

diagnóstico  de  Alzheimer,  presión  arterial  y  pérdida  de  la  visión,  requiriendo  controles  diarios

de  enfermería  y  administración  cuidadosa  de  la  medicación  indicada  y  vigilancia  del  estado  de

ánimo  o  timia  que  puede  estar  exacerbados  causando  cuadros  depresivos  agudos  y  que  es  dependiente

absoluta  y  requiere  atención  permanente.

 

 La  sentencia  menciona  el  art.  25  de  la  Declaración  Universal  de  los  Derechos  Humanos;  art.  XI

de  la  Declaración  Americana  de  los  Derechos  del  Hombre  y  art.  12  del  Pacto  Internacional  de

Derechos  Ecónomicos,  Sociales  y  Culturales,  y  el  Art.  75,  inc.  22  de  la  C.N.  en  cuanto  asigna

jerarquía  constitucional  a  los  Tratados  que  enumera.

 

Cap.  IV.  “Prestaciones  Básicas”.

Artículo  18.-  Prestaciones  Asistenciales

Se  entenderá  por  prestaciones  asistenciales  a  aquellas  que  tienen  por  finalidad  la  cobertura  de

los  requerimientos  básicos  esenciales  de  la  persona  con  discapacidad (habitación  -alimentación-

atención  especializada)  a  los  que  de  acuerdo  al  tipo  de  discapacidad  y  situación  socio-familiar

que  posea  el  demandante”.

 

 Ley  nº  24.901  Sistema  de  Prestaciones  Básicas  en  Habilitación  y  Rehabilitación  Integral  a  Favor

de  las  Personas  con  Incapacidad

 

 

 

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