La Cámara Revoca la Sentencia y Ordena a OSDE Cobertura Integral Tratamiento HIFU Para un Afiliado que Padece Cáncer de Próstata.

by Dra. Adela Prat on junio 7, 2014

DERECHO   a   la   SALUD.   Acción   de   Amparo.   Paciente   con   cáncer   de   próstata.  La   Cámara   Nacional   Civil   y   Comercial   Federal   revocó   la   sentencia   de   Primera   Instancia   en   cuanto   rechazó   la   demanda  de   cobertura.

 

Cobertura   Integral   del   “Tratamiento   de   Ultrasonido   Focalizado   de   Alta   Intensidad   (HIFU),   Prescripto   Médicamente.

 

La   Cámara   interpretó   que   el   Afiliado `no   necesita   demostrar´   que   la   Terapia   indicada   sea   más   beneficiosa   que   la   operación   quirúrgica   incluída   en   el   Programa   Médico   Obligatorio.   (P.M.O.)

 

Causa   nº  …/2008  –   “L.  A.  c/  OSDE   s/sumarísimo”  –  CNCIV   y  COMFED  –  SALA  III-   17/12/2013.    Publicado   por   elDial.com  –  AA870D   el   19/05/2014.

El   caso

El   actor     señor   A.  L.,   de   69   años   de   edad-,   afiliado   a   OSDE     Servicios   Directos   Empresarios  – ,   con   diagnóstico   de   recidiva   local   de   adenocarcinoma   de   próstata,   requirió   a   la   Obra   Social   la   cobertura   del   100%   del   Tratamiento   de   Ultrasonido   Focalizado   de   Alta   Intensidad   HIFU  según   su   sigla   en   inglés  –  prescripto   por   su   Médico   (conforme   copia   fiel   de   la   orden   médica   de   fs.  ..),   quien   consideró   que   era   el   apropiado   para   recidivas   de   cáncer   de   próstata   post-radioterapia   con   biopsias   positivas   que   lo   demuestran   y   a  fin   de   minimizar  los   efectos   secundarios   que   se   hacen   presente   en   en   prostatectomia   radical   prevista   para   el   cuadro   del   emplazante,  en  el  PMO.

La   posición   de   OSDE,   en   síntesis,   consistió   en   argumentar   que   la   terapéutica   requerida   por   el   afiliado  –  HIFU,   a   la   que   finalmente   se   sometió  –   no   resulta   adecuada   para   el   tratamiento   de   la   patología  que  aquél   padece,   ni   que   fuera   más   eficaz   y   menos   dañino   que   los   tratamientos   convencionales   previstos   en   el   PMO   y   que,   oportunamente,   aquella   puso   a   disposición   del   beneficiario.

Sentencia   de   Primera   Instancia

El   Magistrado   a   quo   rechazó   la   demanda   interpuesta   por   el   accionante,   distribuyó   las   costas   por   su   orden   y   las   originadas   por   la  actividad   pericial   por   mitades.

Para   así   decidir,   el   señor   Juez   de   la   anterior   instancia,   entendió   que  `no   se   había   acreditado   en   autos   que  el   tratamiento   HIFU   requerido   por   el  actor  fuera   una   terapéutica   adecuada,   segura,   y   eficaz   para   atender   la   afección   que   aquél   padece,   y   que   tampoco   se   demostró   que   los   Métodos   Convencionales   ofrecidos   por  OSDE,   incluídos   en   el   `Programa   Médico   Obligatorio´ (PMO)   no   resultasen   eficaces   para   el   tratamiento  de   la  enfermedad   del   señor   L.

Por   ello,   el   a  quo   juzgó   que   la   conducta   de   OSDE   no   resultaba   arbitraria,   tal   como   lo   había   alegado   el  pretensor.

Contra   dicho   pronunciamiento   el   demandante   interpuso   Recurso   de   Apelación,   el  que   fue   concedido.

Agravios

Principalmente,   el   pretensor   se   queja   de   que   el   Magistrado   no   consideró   la   efectividad   y   demostración   científica   del   tratamiento    HIFU,   en   comparación   con   las   complicaciones   que   presenta   la   `prostatectomia   radical´  prevista   en   el   PMO.

A   su   vez   se   agravia   de   que   el   señor   Juez   no   se   expidiera   sobre   la   inconstitucionalidad   articulada   contra   el  PMO /PMOE.

Sostiene   que    el   “a   quo”   prescindió   de   los   elementos   de    prueba;   los   estudios   e   informes  acompañados    en   especial   los   posteriores   a   que   se   efectuara   el   tratamiento   médico   pretendido   en   virtud   del   dictado   de   la   Medida   Cautelar   concedida –   que   demuestran   palmariamente   la   efectividad   de   la   prestación   indicada   por   el   Médico   Tratante.

 

Fundamentos   de   la   Sentencia   de   Cámara   para   revocar   la   Sentencia   de   la   anterior   instancia.

Prueba   Pericial   Médica

La   Sala   III   de   la   Cámara   Nacional   de   Apelaciones   en   lo   Civil   y   Comercial   Federal    integrada   por   los   Jueces   Dr.   Ricardo  Víctor   Guarinoni   y   Dr.   Alfredo   Silverio   Gusman  –  en   primer   término,   consideró   el   resultado   de   la   Prueba   Pericial   Médica.

El   Dr.   M.  B.  explicó   que   el  Procedimiento   de   Ultrasonido   de   Alta   Intensidad   Focalizado   fue   utilizado   con   éxito   en   el   mundo   de   la   urología.   Por   otra   parte,   recordó   que   entre   18   al  25%   de   los   pacientes   sometidos   a   cirugía   prostática  no   obtienen   resultados   satisfactorios   y   que   el   porcentaje   de  `reintervención´  podría   superar   el   15%  dentro   de   los   diez   (10)  primeros   años   de   realizada   la   intervención.

 

Los   Sres   Jueces   de   Cámara   pusieron   de   relieve   que   “del   plexo   probatorio   obrante   en   autos   surge   que   el   método   HIFU   es   una   Tecnología   que   ha   demostrado   tener   resultados   bioquímicos   y   anatomopatológicos,   pero   cuya   evidencia   es   débil   en   términos   de   sobrevida   a   mediano   y   largo   plazo.”

Así   también,   que   su   uso   es   avalado   por   algunos   autores   en   pacientes   que  `no   son   candidatos   de   prospatectomía   radical   o   radioterapia;   en   las   recurrencias   a   otros   tratamientos   (como   ocurre   en   la   especie)  o   como   rescate;   y   a   su   vez   que   se   requieren   de   estudios   comparativos   y   de  mayor   seguimiento   para   obtener   un   mejor   nivel   de   evidencia   sobre   los   resultados   de   esta   tecnología  (del   texto   de   la   Sentencia   de  Cámara)

Cuerpo   Médico   Forense

Los   camaristas   añadieron   a   lo   antedicho   que   “el   Cuerpo   Médico   Forense   indicó   que   el   tratamiento   pretendido   por   el   amparista   fue   considerado   por   el   Grupo   de   Édouard  Herriot   Hospital   de   Lyon,   y  del   Tokai   University   Hachioji   Hospital   de   Hachioji,  Tokyo,  Japón,  entre  otros,   como   una   excelente   alternativa    terapéutica   y  de   considerable   potencial   según   experiencias   para   los   casos   de   cáncer   de   próstata   muy   bien   seleccionados   con   recidiva  local   y   falla   a   la   radioterapia

Agregó   dicho   Organismo,   que   “lo   recomiendan   para   los   enfermos   con   cáncer   de   próstata   T1-2 Nx/0-M0   cuando  por   algún   motivo   no   es   aconsejable   la   cirugía   y   expuso  – además  –  que   su   indicación   debería   evaluarse   de   acuerdo   a   una   adecuada   valoración   de   la   ecuación   riesgobeneficio.”

Programa   Médico  Obligatorio

Los   Magistrados   que   conforman   la   Sala   III   destacaron   que   esta   Cámara   sostuvo,   en   numerosas   oportunidades   que   el   Programa   Médico   Obligatorio   (PMO)  no   constituye   una   `limitación´  para   los   Agentes   del   Seguro   de   Salud,   sino  que   consiste   en   una   enumeración   no   taxativa   de   la   cobertura   mínima,   debajo   del   cual   ninguna   persona   debería   ubicarse   bajo   ningún   concepto,   mas   no   necesariamente   conforma   su   tope   máximo.”

 

Respecto   a   la   argumentación   de   OSDE   para   negar   la   Cobertura   del   Tratamiento   específicamente   indicado  al   actor   en   razón   de   su   dolencia,   en   el   sentido   de   que   no   está   acreditado   que   tal   terapia   sea   más  beneficiosa   que   la  incluída   en   el   PMO,   la   Sala   afirmó   que   tal   argumentación   no   resulta   compatible   con   el   derecho   a   la  vida   y   a   la   salud   del   Afiliado,   de   jerarquía  constitucional.”  (confr.   art.  25,  inc. 1   de   la   Declaración   Universal   de   Derechos   Humanos“,   art.   12   del   Pacto   Internacional   de   Derechos   Económicos,  Sociales   y   Culturales“,   art.   75   inc.   22   de   la   CN   Constitución   Nacional;   y   Fallos:   302 : 1284,  entre  otros.) 

 

Conclusión

La   Sala   III   de   la   Cámara   Nacional   de   Apelaciones   en   lo   Civil   y   Comercial   Federal   concluyó   que   la   valoración   armónica   de   los   elementos   probatorios   reseñados   convencen   acerca   de   la   procedencia   de   los   argumentos   esgrimidos   por   el   actor   para   revocar   la   Sentencia   apelada   y   hacer   lugar   a   la  demanda,   tras   considerar   que   el   Tratamiento   HIFU   es   avalado   por   la   comunidad   científica   como   una   opción   razonable   y   una   excelente   alternativa   terapéutica   para   el   cuadro   del   actor,   que   dio   resultado   a   la   luz   de   los   Informes   de   Laboratorio   del   Afiliado   a  cuatro  (4)   años   de   la   terapéutica   realizada.

 

 

 

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