Derecho a la Salud. Cámara de Córdoba Ordena a Obra Social Provincial Cobertura Integral Tratamiento Especial a Niño Autista en Institución No Incluída en Lista de Prestadores. Plazo Un Año y Luego Revisar.

by Dra. Adela Prat on junio 3, 2014

DERECHO   a   la   SALUD.   MENOR   DISCAPACITADO.   AUTISMO   Infantil.   Cámara   de   Córdoba  admite   la   Acción   de   Amparo   y   Ordena   a   la   A.PRO.S.S.,   a   otorgar   COBERTURA   INTEGRAL   del   100%   del   TRATAMIENTO   a   Través   del  Modelo   Método   DIR/Floortime   en   la   Institución   CETES.  Plazo   de   Un   (1)  Año .   Luego,   Revaluar   la   Situación.

 

La   Obra   Social   se   había   Negado   a   la   Cobertura  del   Tratamiento   que   debe   llevarse   a   cabo   en   un   CENTRO   MÉDICO   que   NO  se   encuentra   INCLUIDO   en   la   LISTA   de   PRESTADOREs.

 

La   Cámara   de  CÓRDOBA  aplicó   las   Excepciones   contempladas   en   la   Ley   de   Creación   de   la   Obra   Social   y   consideró   las   CONSECUENCIAS   de   la   INTERRUPCIÓN   del   TRATAMIENTO.

 

Expte.   2387245/36  –  “A. L., A. N. c/  Administración   Provincial   de   Seguro   de   la   Salud   –   AMPARO”   –   Cámara   Segunda   de   Apelaciones   en   lo   Civil   y   Comercial   de   Córdoba  –   14/05/2014.   Fallo   publicado   por   elDial.com   AA876A   con   fecha   30/05/2014.

 

La   Excma.   Cámara   Segunda   de   Apelaciones  en   lo   Civil   y   Comercial   de   Córdoba   –   integrada   por   los   Jueces   Sr. Dr.   Mario   Raúl   Lescano,   Sra.  Dra.   Silvana   María  Chiapero   y   Sra.  Dra.   Delia   I.  R.  Carta   de   Cara  resolvió :

1)   Desestimar   el   planteo   efectuado   por   la   A.PRO.S.S.,   y   Confirmar   la   Resolución   recurrida   en   cuanto   establece   que   el   Recurso   planteado   tendrá   únicamente   efecto   devolutivo,   con   costas   a  la   apelante.   (Art.  130   del   C.P.C.C.)

2)   Rechazar   el   Recurso   de   Apelación   impetrado   por   la   A.PRO.S.S.   en   contra   del   proveído   de   fecha  07.03.2013,   con   costas   a   la   apelante.

3)   Admitir   la   Prueba   Documental   ofrecida   por   la   Actora  (…)

4)   Admitir   el   Recurso   de   Apelación   interpuesto   por   la   parte   Actora,   y   en   consecuencia   REVOCAR   la   SENTENCIA   atacada   en   todo   cuanto   decide   (…),   por   lo   cual   CORRESPONDE   ADMITIR   la   ACCIÓN   de   AMPARO   incoada   por   S.A.A.   y  P.S.L,   en   representación   de   su   Hijo   Menor   de   Edad,   A.N.A.L.,   y   ORDENAR   a   la   A.PRO.S.S.,   proceda   en   el   Plazo   de   cinco  (5)   días   de   dictada   esta  Resolución,  a   OTORGAR   COBERTURA   INTEGRAL   del   100%  del   TRATAMIENTO   a   través   del   Modelo   Método   DIR/  Floortime   en   la   Institución   CETES   (Centro   de   Estudio   y   Tratamiento   de   la   Epilepsia  y   Sueño),   dentro   del   Marco   de   la   Ley   24.091,  de   conformidad    (…)

5)   Imponer   las   Costas   a   la   Demandada   en   virtud   del   principio   objetivo   de   la   derrota   (Art.   130   C.P.C.).

 

La  Sentencia   De   Primera   Instancia   que   Concede   Medida  Cautelar   y   la   Que   Rechaza   el   Amparo,  Luego   Revocada   en   la   Alzada.

La   Sra.   Juez   de   36º   Nominación   en   lo   Civil   y   Comercial   de   la   Ciudad   de   Córdoba,   dictó  Sentencia   con   fecha   07/03/2013.   Admitió   la   Acción   de   Amparo  (…)   Bajo   la   Responsabilidad   de   las   Fianzas   ofrecidas   y   ratificadas   en   el   Libro   respectivo,   Ordenó   la   Cautelar  solicitada   por   el   término   de   tres   (3)   Meses   a   cuyo   fin   “Ofíciese   al   A.PRO.S.S.   a   los   fines   de   Comunicarle    que   deberá   brindar   al   Afiliado   A.N.A.L.,   la   Cobertura   del   Tratamiento   denominado   Modelo   DIR   FLOORTIME   que   brinda   el   Instituto   CETES,   DURANTE   el   PLAZO   de   TRES   (3)   MESES.

 

El   mismo   Juzgado,   con   fecha   03/09/2013   resolvió :   “I)   RECHAZAR   la   Acción   de   Amparo   deducida   por   S.A.A.   y   P.S.L.,   en   nombre   y   representación   de   su  Hijo   A.N.A.L.,   en   contra   de   Administración   Provincial   de   Seguro   de   Salud   (A.PRO.S.S.).   II.   Costas   en   el   orden   causado.   III)   Tener   presente   la   Reserva   del   Caso   Federal.

 

El   caso   en   pocas   palabras

El   Niño   A.A.   padece   de   Autismo   Infantil   Trastorno  Generalizado   de   Desarrollo  y   ante   dicha   Enfermedad,   le   prescribieron   que   se   tratara  con   el   Método   DIR/FLOORTIME,   por   lo   que   así   lo   solicitaron   sus   padres   ante   la   Obra   Social   A.PRO. S.S.   con   fecha   22/11/2012.

Cuenta   con   Certificado   de   Discapacidad   exigido   por   la   Ley  Nº   24.091

Frente   al   `silencio´  de  la   A.PRO.S.S.   en   relación   al   Reclamo   Administrativo   interpuesto,   los   padres   del   menor   enviaron   Carta   Documento   con   fecha   20.12.2012,   la   que   fue   “respondida”   por   A.PRO.S.S.   casi   un   més   más   tarde   (15/01/2013   y   unas   horas   después   de   entablada  la   presente   acción)   conforme  la   cual   DENIEGA   expresamente   la   Prestación   solicitada.

Ya   hemos   conocido   la   Sentencia   de   Primera   Instancia   que   en   primer   término   concedió   la  Medida  Cautelar,   y   posteriormente   rechazó   la   Acción   de   Amparo.

 

Fundamentos   de   la   Sentencia   de   Cámara   para   conceder   la   Cobertura   requerida.

En   primer   término,   la   Parte   Actora   interpuso  Recurso   de   Apelación   contra   la   Sentencia   dictada   por   la   Sra.   Juez   de   36º   Nominación  en   lo   Civil   y   Comercial   de   la   Ciudad   de   Córdoba,   de   fecha   03/09/2013   en   cuanto   rechazó   la   Acción   de   Amparo.

Asimismo   apela   A.PRO.S.S.   la   Medida   Cautelar   concedida  (cubrir   tratamiento  por  tres  (3)   meses).

Los   Jueces   que   integran   la   Cámara   Segunda   de   Apelaciones   de   lo   Civil   y   Comercial   de   Córdoba   para   decidir   como   lo   hizo   al   otorgar   la   cobertura  (conforme  lo   expuesto   al  inicio   de   esta   presentación)   tuvo   en   cuenta   los   siguientes   fundamentos:

 

  • En   el   caso   de   autos   se   han   acreditado   los   dos   (2)   extremos   exigibles   para   la   Procedencia   del   Amparo;   estos   son:  (i)   el   Dato   Fáctico   de   la   Enfermedad   del   Amparista,   que   Afecta   Decididamente   su   Autonomía  Personal   y   (ii)la   Idoneidad  de   la   Prestación   Médica   a   la   que   se   aspira.”

 

  • En   efecto,   justipreciada  en   conjunto   la   prueba  aportada   en  la   Causa,   se   arriba   a   la   convicción   de   la   Efectiva   Existencia   de   la   Enfermedad  que   Afecta   al   Paciente,   su   Gravedad   y  de   la   Aptitud   del   Tratamiento   Requerido   para   Subsanarla   ante   la   Institución   en   la   que   está   siendo   atendido   en   la   actualidad.”

 

  • No   puede   ponerse   en   duda   que   la   Dolencia   que   Sufre   A.   lo   Coloca   en   Situación   de   Extrema   Vulnerabilidad.”

 

  • El   Art.   14,   inc.  k.   de   la   Ley   de   Creación   de   A.PRO.S.S.   (Ley   9277)   prevé   que   `esta   Institución   NO   Otorgará   Cobertura   Asistencial   NI    Reconocerá    Reintegro   de   Gastos   cuando   se   trate   de   Prestaciones   y/o   Servicios   realizados   por   Profesionales   y/o   Instituciones   NO   Contratados   por   A.PRO.S.S.,   en   cuyo  caso,   el   Directorio   podrá   Reglamentar   Supuestos  `Excepcionales   de   Reconocimiento   Parcial   o   Total   de   Tales   Gastos.”

 

  • En   el   Supuesto   de   Autos,   las   Excepciones   Contempladas  en   la   Norma   Deben   ser   Aplicadas,   ya   que,   Cuando   los   Profesionales   de   la   Salud   Recomienden   Iniciar   o   Continuar   un   Tratamiento   en   Una   Institución   Determinada  que   NO   se   Encuentra   Incluída   en   la   “LISTA  de   los   PRESTADORES”   que   han   Suscripto   Convenio   con   la   Administración,   tal   y   Como   Sucede   en   el   Caso   Concreto,   debido   a   la   Entidad   del   Problema   que   Sufre   la   Actora,  la   Misma   DEBE   SER   ACEPTADA,   ya   que   la   Prueba   Aportada   por   la   Actora,   Determina   la   Procedencia   de   la   Acción.”

 

  • “Refuerza   lo  Dicho,   el   Informe   de   Evolución   de   Fecha   11/09/2013   que   Pone   de  Manifiesto   Los   Avances  Conseguidos  tanto   por  A.   como  por   sus   Padres. (…) Al   comienzo   del   Abordaje   el   Niño   Buscaba   Esquivar   el  Contacto  con  Otros  …Más   adelante   expresa:  ”  Espera   con   Expectativa   y   Logra   Despegarse   de   Sus   Padres  Sin  Dificultad  …”  “Se  SUGIERE   DAR   CONTINUIDAD   al  Abordaje…”

 

  • “La   Juez   de   Primera   Instancia   yerra   en   el   razonamiento   de   que   la   A.PRO.S.S.,   en   el   uso   del   Ejercicio   de   la   Potestad   Discrecional   que  le   Otorga  el   art.   14   inc.   K.   de   la   Ley   9277,   en   el   Marco   de  lo   reglado   por   la   Ley   24.091,   el   Establecimiento   del   S.A.I.D.   y   la   consiguiente   Negativa   de   Cobertura   del   Tratamiento   con   el   Modelo   DIR/Floortime,   por   NO   estar   Incluído   en   su   Lista   de   Prestadores,   por   Encontrarse   en  Etapa   Experimental   y   Carecer   de   Evidencia   Científica   en  el   País,   No   Incurre   en   Arbitrariedad   o   Ilegalidad   Manifiesta.”

 

  • La    Excma.   Cámara   señaló   que   “Como   lo   tiene   dicho   Destacada   Doctrina :  `El   Amparo   No   Queda   Excluído   por   la   Circunstancia   de   que   la   Actuación   Impugnada   se  Base   en   una   Ley,   Ni   Porque   Se   Trate   de   Actividad   Administrativa   Reglada  y   desenvuelta   Acorde   con   una   Reglamentación   Vigente.”

 

  • En   efecto,   Existe   Ilegitimidad   Manifiesta   `No   Sólo   `Cuando   el   Acto   o   la   Omisión   Lesiva   No   Se   Encuentran   Fundados   en   Norma   Alguna,  `Sino   También   Cuando   la   Norma   Vigente   Que   se   Invoca   se   Opone   a    OTRA   de   RANGO   SUPERIOR  (C. 8ª  C.C.  Córdoba,  Sent  del  24/02/97;   Foro   de   Córdoba,  1997,   36121,   con  Nota   de  Zunino,  El   Nuevo   Régimen   Constitucional…”   y   Semanario   Jurídico,   1135,   03/04/97,   con   Nota   de   Lemon,   Enseñar,   aprender…”)   (Doctrina   Judicial  –   Soluciones   de   Casos  2    Matilde   Zavala   de   González     Primera   Reimpresión   1999   –  Alveroni   Ediciones  –   P.  32/33).

 

  • “Destaca   la   Ley  Nº   24.091  “Sistemas   de  Prestaciónes   Básicas”   que  Instituye   un  Sistema   de   Prestaciones   Básicas  a   Favor   de  las   Personas   con   Discapacidad,   y   establece   que   las   Obras   Sociales   tendrán   a  su   cargo,   con   Carácter   OBLIGATORIO,   la   Cobertura   Integral   de   las   Prestaciones   Básicas   que   Necesiten   las   Personas   Con   Discapacidad  Afiliadas  a   las   mismas  (Art.   2º)”

 

  • “En   el   caso   de   la   A.PRO.S.S.   se   ha   Creado   en   el   Área   de   Discapacidad   el   “Programa   S.A.I.D.  Nuevo   Sistema   de  Atención   Integral  de   Discapacidad   establecido  por   Resolución     105/05.

 

  • En   el   Caso   de   Autos   Se   Encuentra   Involucrado   el   Derecho   Constitucional  A   la   Salud   de   un   Niño   Discapacitado,   el   que   se   Encuentra   Tutelado   por   Normas   de   Rango   Superior   a   la   Invocada  por   la   Accionada,   y   que   son   Diversos   Los   Tratados   Internacionales   con   Jerarquía   Constitucional   Incorporados   con   la   Reforma   de   1994,   entre   ellos:

 

  • Pacto   Internacional   de   Derechos   Económicos,  Sociales   y   Culturales   (Art.  12);  Pacto   de   San   José   de   Costa   Rica   (Art.   4   inc.  1º,   y   Art.   5);  Pacto   Internacional   de   Derechos   Civiles   y   Políticos   (Art.  6º   inc.  1);  Declaración   Americana   de   los   Derechos   y   Deberes   del   Hombre   (Art.  11)   y  Declaración   Universal   de   Derechos  Humanos   (Art.   25).”

 

  • Asimismo   es   Reconocido   en   el   Art.   59   de   la   Constitución   Provincial.”   Cabe   destacar   que   el   Derecho   Constitucional  a   la   Salud,   Adquiere   Mayor   Relevancia   Cuando   su   Titularidad   Recae   en   Un   Sujeto   en   Condiciones   de   Vulnerabilidad,   Como   Sucede   en   el   Caso   de   Autos,   un   Niño   Discapacitado,   el   que   Se   Encuentra   Amparado   en   el   Pacto   de   San  José   de   Costa  Rica”   (Art.   19)   y   “Convención   sobre   los   Derechos   del   Niño”   (Art.  3   y   24)

 

  • “Se   Resuelve   ORDENAR   a   la   A.PRO.S.S.,   Proceda   en   el   Plazo   de   5   Días   de   Dictada   Esta   Resolución,   a   Otorgar   Cobertura   Integral  del   100%  del   Tratamiento   a   Través   del   Modelo   Método   DIR/Floortime   en   la   Institución   CETES   (Centro   de   Estudio   y  Tratamiento  de   la   Epilepsia  y   Sueño),   Dentro  del   Marco   de   la   Ley   24.091.  (…)   Teniendo   en  Cuenta   que   CETES   No   Es   Prestadora   de   la   A.PRO.S.S.,   la  Atención  Integral   Debe   ser   Reemplazada   Mediante   el   PAGO  de   una   SUMA   de DINERO   A   dicha   Institución,   por   el   Plazo   de   UN   AÑO,  a   Fin   de   Posibilitarle  a   A.PRO.S.S.   Arbitrar   los   Medios   A   Su   Alcance   Para   Ofrecer   el   Tratamiento  En   Las   Mismas   Condiciones   que   las   Brindadas   en   el   CETES  O   BIEN   DEMOSTRAR   que   el   Tratamiento   No   Supera   el   Estado   Experimental  en   que   se   Encuentra   a   la   Fecha,  Justificando   su   Reemplazo   Por   Otro  que   Ofrezca   Mejores   Chances  de   Mejoramiento   en   la   Salud  del   Menor.”

 

  • Por   Consiguiente,   Expirado  el   Plazo   Anual   Referido,   Se   Deberá  Volver   A  Analizar   la   Subsistencia   de   la   Discapacidad a   Los   Fines   de   Decidir   la   Pertinencia  de  su   Continuación   en   CETES   o   de  La   Sustitución   Por   La   Alternativa   Que   Pueda   Ofrecerle  la   A.PRO.S.S.   a  Dicha   Fecha.

 

 

 

 

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