La Corte Suprema Hizo Lugar a Un Amparo Que Requería Cobertura Integral por Prepaga de Un Procedimiento Quirúrgico Más Moderno y Menos Invasivo Para Paciente de Riesgo y Vulnerable.

by Dra. Adela Prat on mayo 9, 2014

DERECHO   A   LA   SALUD.   AMPARO.   Paciente   de   riesgo.   Aneurisma   de   aorta   abdominal.    La   Corte   Suprema   de   Justicia   de   la   Nación,   dejó   sin   efecto   la   Sentencia   que   desestimó   el   amparo.

 

Se   trata   de   un   requerimiento   de   un   procedimiento   quirúrgico   de   características   menos   invasivas   que   la   cirugía   convencional.   Técnica   en   particular.   La   Cámara   Nacional   de   Apelaciones   en   lo   Civil   había   vedado   el   acceso   a   un   procedimiento   médico   más   moderno   y   seguro.  No   incluído   en   el   PMO.

 

El   enfoque   de   la   Cámara   desnaturaliza   el   régimen   propio   de   la   SALUD.    El   accionante   `integra´   un   grupo   singularmente   VULNERABLE.    Resolución   Ministerio   de   Salud   Nº   201/2002.   Recurso  Extraordinario.

 

Autos   caratulados:  “D.  D.  F.   c/  C.E.M.I.C.   (Centro   de   Educación   Médica   e   Investigaciones   Clínicas   N.Q.)   s/   Amparo”-   CSJN  –   29/04/2014.    Fallo   publicado   por   elDial.com    AA86E4,   con   fecha   09/05/2014.

 

El   caso   concreto.

El   actor   está   afiliado   a   CEMIC   desde   agosto   de   1994,   y   se   encuentra   `al   día´   en   el   pago   de   las   cuotas.   Es   un   paciente   de   riesgo   y   ha   presentado     entre   otras   afecciones,   como   EPOC   severo  -,   un   `aneurisma   de   aorta   abdominal´.

El   procedimiento   quirúrgico   que   requiere   el   paciente,   mediante   una   Acción   de   Amparo   y   Cautelar   Autosatisfactiva  –   de   características   menos   invasivas    que   la   cirugía   convencional,   aceptado   y   regulado   por   la   Autoridad   Sanitaria   Nacional  ( cirugía   con   endoprótesis)  –  `no´   está   incluído   en   el   P.M.O.,   que   `sí    incluye´   el   tratamiento   quirúrgico   del   aneurisma   de   aorta   abdominal   y   la   cirugía   de   las   ramas   viscerales   de   la   aorta   abdominal   y   troncos   ilíacos,  contemplado   en   el   Catálogo   de   la   Resolución   Nº   201/2002  (Anexo   11   código   070401 )

De   modo  anticipatorio   se   concedió   al   actor   la  Medida  Cautelar   requerida   y    aún   cuando   `ya   ha   tenido  lugar´   la   intervención   quirúrgica   que   procuraba   obtener,    prescripta   por   dos   Especialistas  que   pertenecen   a   la   estructura   médica   del   CEMIC     queda   subsistente   la   resolución   final   de   la   Accion   de   Amparo,   que   tendrá   influencia   sobre   la   determinación   del   sujeto   que   –  en   definitiva  –   habrá   de   afrontar   el   costo   de   la   operación.

 

Sentencia   de   la   Sala   I   de   la   Cámara   Nacional   de   Apelaciones   en   lo   Civil   dejada   sin   efecto   por   la   Corte.

La   Sala   I   de   la   Cámara   Nacional   de   Apelaciones   en   lo   Civil   “revocó”   lo   decidido   por   el   Juez   de   Primera   Instancia   y   desestimó   el   amparo   promovido   en   autos.

Para   así   decidir,   la   Sala   I   indicó   que   “ni   en   la   Resolución   Nº   1991/2005    que   aprobó   como   parte  integrante   del   Plan   Médico   Obligatorio   las   previsiones   de   la   anterior   Resolución   201/2002  –   incorporando   nuevas   prestaciones,   modalidades   y   productos   medicinales,   ni   en   ninguna   norma   posterior,   se   ha   hecho   mención   al   procedimiento   requerido  (cirugía   con   endoprótesis)

Señaló   que,   según  lo   informado   por   la   Superintendencia   de   Seguros,  “el   P. M. O.   SÍ   incluye   el   tratamiento   quirúrgico   del   aneurisma   de   aorta   abdominal   y   la   cirugía   de   las   ramas  viscerales   de   la   aorta   abdominal   y   troncos   ilíacos.”

Más   aún  –  dijo -,   las   nombradas   intervenciones   y   la   endoprótesis   conforman   arbitrios   distintos,   presentando   importantes   diferencias desde   los   ángulos   médico   y   económico.   En   ese   sentido,   aclaró   que   el   último   de   dichos   sistemas   –   al   tiempo   que   resulta   más   oneroso –   es   menos   invasivo,   con   lo   cual   puede   llevarse   a   cabo,   tanto   en   pacientes   con   buen   estado   general,   como   en   otros   que,   presentan   factores   de   riesgo.

Concluyó   que   no   es   posible   confundir   una   cirugía   con   otra,   ni   admitir   que,   al   contemplar   el  tratamiento   quirúrgico   de   aneurisma   de   aorta   abdominal“,   el   P.M.O.   haya   también   comprendido   la   técnica   endovascular   con   colocación   de   prótesis,   dado   que   –  al   ser   una   práctica   de   aparición   reciente  –  mal   puede   considerarse   alcanzada   por   un   Nomenclador   dictado   con   anterioridad.

Aclaró   que   no  obsta   a   dicha   postura,   que   se   trate   de   un   método   aceptado,   reconocido   y   regulado   por   la   Autoridad   Sanitaria   Nacional,    si   ésta   en   ningún   momento   la   agregó   en   el   P.M.O.;   ni   tampoco   que   hay   Entidades   que   ofrezcan   a   sus   Afiliados   tal   cobertura,   pues   la   conducta   de   terceros   extraños   a   la   litis,   no   puede   ser   fuente   de   obligaciones   para   quienes,   como   la   aquí   demandada,   optaron   por   no   hacerlo.

 

Por   qué    el   Alto   Tribunal   dejó   sin   efecto   la   Sentencia   de   Cámara   e   hizo  lugar   al   Amparo.

La   Corte   Suprema   de   Justicia   de   la   Nación     con   la   firma   de   los   Ministros   Sr.   Dr.  E.  Raúl   Zaffaroni,   Sr.   Dr.   Juan   Carlos   Maqueda,   Sr.   Dr.   Enrique   S.   Petracchi   y   Sr.   Dr.  Carlos   Fayt   resolvió:   de   conformidad   con  el  Dictamen   de   la   Sra.   Procuradora   Fiscal,   cuyos   términos   se   dan   por   reproducidos   en   razón   de  brevedad,   se   declara   procedente   el   Recurso   Extraordinario  interpuesto   por   el   actor,   y   se   deja   sin   efecto   la   Sentencia   apelada.   Con   costas   por   su   orden   (art.  68,   segunda   parte,   del   CPCN).

Ordenó   `vuelvan  los   autos´   al   Tribunal   de   Origen   a   fin   de   que   por   quien   corresponda,   proceda   a   dictar   un   nuevo   pronunciamiento   con   arreglo   a   lo   resuelto.

En   primer   término,   los   Ministros   firmantes   de   la   Sentencia   resolvieron   que   la   Apelación   Extraordinaria   es   formalmente   procedente,   desde   que   se   ha   puesto  en   tela   de   juicio   la   inteligencia   del   régimen   de   la   salud;   y   la   Sentencia   del   Superior   Tribunal   de   la   Causa   es   contraria   al   derecho   invocado   por   el   recurrente. (art.  14,   inc.  3º,   de   la   Ley   48)

 

Por   otro   lado,   aún   cuando   – a   raíz   de   la   Medida   Anticipatoria   decretada   en   autos   `ya   ha   tenido   lugar´   la   intervención   quirúrgica   que   la    demanda    procuraba    obtener,   la   Corte   Suprema   afirmó   que  queda   subsistente   un   interés   suficiente   en   la   habilitación   de   esta   instancia,   desde   que   el   sentido   de   la   resolución   final   tendrá   directa   influencia   sobre   la   determinación   del   sujeto     que   en   definitiva   habrá   de   afrontar   los   costos   de   la   operación.”

 

Precisiones   efectuadas   en  el  Dictamen  de  la   Sra.  Procuradora   Fiscal   al   que  adhiere   la  Corte

La   Sra.   Procuradora   Fiscal   ante   la   CSJN  –  Dra.   Marta   A.   Beiró   de   Gonçalvez  –  hizo   hicapié   en   que   el   Estatuto   de   la   Salud   está   dotado   de   objetivos   y   valores   que   refleja   el   art.   2º   de   la   Ley   23.661,   cuando   toma   como   paramétro,   entre   otros,   el   mejor   nivel   de   calidad   disponible   tras   lo   cual   añadió   “el   derecho   a   la   salud,   está   íntimamente   relacionado   con   el   derecho   a   la   vida,   siendo   éste   el   primer     y   preexistente  –   derecho   de   la   persona   humana,    reconocido    y    garantizado   por   la   Constitución   Nacional,   como   por   diversos   Tratados   de   Derechos   Humanos (1)

 

En   tal   sentido   la   Sra.   Procuradora   afirmó   que   “las   especificaciones   que   emanan   del   P.M.O.   resultan   complementarias   y  subsidiarias   respecto   de   las   pautas   que   conforman   las   bases   del   régimen   de   la   salud.”

 

Al   abordar   la   cuestión   de   los   costos   esgrimido   por   C.E.M.I.C.,  la   Dra   Beiró   de   Gonçalvez   afirmó   que   “ello   exige   la   demostración   del   desequilibrio   que   se   generaría   con   el   otorgamiento   de   la   cobertura   integral”    tras   lo   cual   añadió :  tal   argumento   carece   de   toda   virtualidad   para   denegar   la   prestación,   sobre   todo   cuando,   aún   después   de   llevada   a   cabo   la   operación,   `nada´   se   ha   demostrado   en   el   plano   de   los   principios   de   Justicia   y   solidaridad.

 

Tal   como   se   advirtió   en   el   precedente   de   Fallos :  330 : 3725,   el   art.   28   de   la   Ley   23.661,   previó   expresamente   que   el   Programa   de   Prestaciones   Obligatorias,   se   actualizará   periódicamente.   Allí   la   Corte   apuntó   que   “…   esta   modalidad,   por   lo   demás,   encuentra   explicación,   entre   muchas   otras   razones,   en   que   el   sistema   de   la   Ley   23.661   tiene   como   `…  objetivo   fundamental   proveer   al    otorgamiento    de   prestaciones   de   salud   igualitarias,   integrales,   humanizadas,   tendientes   a  la   promoción,   protección,   recuperación   y   rehabilitación   de   salud,   que   respondan   al   mejor   nivel   de   calidad   disponible” (art.   2º),   con   lo   cual,   este   cuerpo   legal,   al   que   remite   la   Ley   24.754,   se   comunica   con   los   derechos   de   toda   persona   `al   disfrute   del   más   alto   nivel   posible   de   salud…”,   y  a   una   mejora   contínua   de   las   condiciones   de   existencia…” (del   Dictamen   de   la  Procuradora   Fiscal,   compartido   por   la   CSJN)

 

Las   determinaciones   de   la   Autoridad   de  Aplicación

Se   lee   en   el   Dictamen   de   la   Sra.   Procuradora   Fiscal  estamos   ante   una   patología   cuya   resolución   quirúrgica   se   ha   considerado   esencial   para   la   preservación   de   la   vida,   que   determinó   en   su   momento,   la   incorporación   de   la   cirugía   del   aneurisma   de   aorta   abdominal   al   P.M.O.,   por   la   Autoridad   de   Aplicación,   lo   cual   implica   que   fue   evaluado   como   un   mal   cuya   cobertura   meritaba   una   garantía   especial   del  Sistema   de   Salud” (conf.   motivación  de   la   Resolución   Nº   201/2002,   de   allí   que   la   obligación   de   cubrir   dicha   cirugía   quedó   impuesta,   entre   otras,  para   las   Entidades   del   tipo   de   la   demandada,   en   función   del   reenvío   que   hace   el   art.   1º   de   la   Ley   24.754)

 

Necesidad   de   la  Técnica   indicada   en   particular

La   Dra   Beiró   de   Gonçalvez   señaló   que   “el   actor   padece   una   serie   de   co-moborbilidades   significativas,   que   han   hecho   menester   la   aplicación   de   una   técnica   en   particular  –  conocida   como   endovacular  y   esa   necesidad   no   discutida,   fue   reconocida   en   la   Sentencia   apelada   a   fs… (2)

 

En   base   a   lo   antedicho,   la   Procuradora   dictaminó   que   el   “enfoque  `restrictivo´  que   subyace   en   la   Sentencia   de   la   Cámara   Civil,   al   vedar   el   acceso   a   una  terapéutica   más   moderna   y   segura     y,   por   añadidura,   someter   a  este   paciente   a   una   mecánica   que   entraña   mayor   peligro   de   muerte  -,   desnaturaliza   el   régimen   propio   de   la   salud,   dejando   sin   cobertura    una   grave   necesidad,   que   los  Jueces   admitieron   como   tal.”

 

Conclusión   final

El   Dictamen   de   la   Sra   Procuradora   Fiscal   ante   la   CSJN,   pone   de   relieve   que   “la   duda   que   generaría   la   fórmula   genérica   empleada   por   en   Nomenclador   (“tratamiento   quirúrgico   del   aneurisma   de   aorta   abdominal“),   no   puede,    en   este   contexto,  decantar   en   la   elección   de   la   cirugía   a   cielo   abierto  –   que,   por   lo   demás,   tampoco   está   designada   en   el   Católogo  -,   en   franco   desmedro   del   enfermo,   máxime   si   éste   porta   una   afección   que   supone   riesgo   de   vida.”

 

De   coincidirse   con   este   punto   de   vista,   también   queda   despejado   inmediatamente,   cualquier   interrogante   en   torno   a   la   intelegencia   del   Anexo   I  (parágrafo   8.3.3.)   de   la   Resolución   Ministerial   Nº   201/2002,   en   tanto   establece   la   cobertura   integral   de   las   prótesis   e   implantes   de   colocación   interna   permanente”    concluyó   el   Dictamen  –

 

Acto   seguido,   el   Máximo   Tribunal    afirmó   compartir   los   fundamentos   y   conclusiones   del   Dictamen   precedente.   Por   ello,   y   de   conformidad   con   el   referido   Dictamen,   declaró   procedente   el   Recurso  Extraordinario,   dejó  sin   efecto   la   Sentencia   apelada   que   denegó   el  amparo,   ordenando   vuelvan   los   autos   al   Tribunal   de   Origen,   a   fin   de   que,   por  quien   corresponda,   proceda   a   dictar   un    nuevo   pronunciamiento,   con   arreglo   a   lo   resuelto.

 

Por   otra   parte,  el  Dr.   Fayt    según   su   voto    advirtió   que   las   inobservancias   al   Reglamento   aprobado   por   la   Acordada   4/07   no   constituyen,   en   el   caso,   un   obstáculo   insalvable,   ante    los    graves    defectos    de    fundamentación    que    exhibe    la    Sentencia   impugnada   dictada   por   la   Cámara   Nacional    de    Apelaciones    en    lo    Civil,   (art.  11   del   mencionado   Reglamento) pues   éstos   han   sido   debidamente   ponderados   en   el   Dictamen   que   antecede,  a   cuyos   fundamentos   y   conclusiones   corresponde   remitir,   en   razón   de  brevedad.

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(1)  Pacto   Internacional   de   Derechos   Económicos,  Sociales  y   Culturales  (arts. 12.1   y  11.1)  en   vigor   desde   1986   (Ley  23.323)  y   que   cuenta   con   jerarquía   constitucional   (art.  75   inciso  22   C.N.);     “Convención  Americana   sobre   Derechos   Humanos   (arts.   4.1   y  5.1.);    Pacto   Internacional   de   Derechos   Civiles   y   Políticos”  (art.  6.1.);     Declaración   Americana   de   los   Derechos   y   Deberes   del   Hombre” (art.  1º);    Declaración   Universal   de   Derechos   Humanos   (art.   3º);   Observación   General   Nº   14   del   Comité   de   Derechos   Económicos,   Sociales   y   Culturales.

 

(2)   Por   otro   lado,   tampoco   se   encuentra   controvertido,   que   la   práctica   requerida  –  no  sólo   cuenta   con   la   debida   comprobación   científica    sino   que   está   regulada   por   la   Autoridad   Sanitaria   Nacional.   Asimismo,   la   prescripción   médica   pertinente   ha   provenido   de   dos   profesionales   de   CEMIC,   en   función   del   cuadro   que   presentaba   el   actor,   sin   que   se   haya   cuestionado   que   dicha   indicación   médica,   fuese   incorrecta   o   contraria   a   los   ejes   establecidos   en   el   modelo   de   abordaje   de   Medicina   basada   en   la   evidencia.” (conf.  considerandos   Resolución    Nº    201/2002)

 

 

 

 

 

 

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