Prepaga Deberá Reintegrar Gastos por Alimentos Medicamentosos y Honorarios Médicos a Afiliado Padre de Dos Niñas que Padecen Enfermedad Metabólica desde Recién Nacidas. Reintegro desde 1995 y 2001 respectivamente. PMO no Preveía esa Obligación. Leer Voto en Disidencia Dr. Lorenzetti.

by Dra. Adela Prat on septiembre 10, 2013

“SWISS   MEDICAL   S.A.”   deberá   REINTEGRAR   los   GASTOS   por   ALIMENTOS  MEDICAMENTOSOS  y   honorarios  médicos,   a  favor  de  dos   MENORES    que   PADECEN     una     ENFERMEDAD  METABÓLICA   desde   recién   nacidas.

 

 

Por   el  VOTO   de   la  MAYORÍA,   la   CSJN   desestimó   el   RECURSO   de  QUEJA   interpuesto   por  Swiss  Medical  S.A.”   y   resolvió   que   el   RECURSO   EXTRAORDINARIO,   cuya   denegación   motivó   la   queja,  ES   INADMISIBLE.

 

 

Así,   QUEDÓ   FIRME   la   Sentencia   dictada  por   la   SALA   M   de   la  Cámara  CIVIL   que   impuso   tal  condena  a  la  Empresa   de  Medicina   Prepaga.  COBERTURA  a  CARGO   de   la   PRESTADORA.   Art.  6   de   la   Convención   sobre   los   Derechos   del   Niño.   Principio   pro   homine.  VOTOS   en   DISIDENCIA   de   los   Dres.   LORENZETTI,   ARGIBAY    e    HIGHTON   de  NOLASCO.

 

 

Autos   caratulados :   “T., N. E.  y  Otro   c/  Swiss  Medical  S.A.   s/   cobro   de   sumas   de   dinero ”  –  CSJN   –  27/ 08/ 2013.   Fallo   publicado   por   el  Dial.com   a   suscriptores, en   el   día   de   la   fecha   10/ 09/ 2013

 

 

  El   voto   de   la   mayoría   conformada   por   los  Sres.  Ministros   de   la  Corte  Suprema  de  Justicia   de  la  Nación,  Dres.   Enrique   S.   Petracchi,   Raúl  Zaffaroni,  Juan   Carlos   Maqueda,  considerando   que   el   Recurso   Extraordinario,   cuya   denegación   motiva   la   presente   queja,   es   inadmisible  (art.  280   del   Código   Procesal   Civil   y   Comercial   de  la  Nación ) RESUELVE:    Por   ello,   de   conformidad   con   lo   dictaminado   por   la   señora   Procuradora   Fiscal   subrogante,   SE   DESESTIMA   la   QUEJA.                                                 Dase   por   perdido   el   depósito   de  fs 2.  Devuélvase   el   principal.”

 

 

El   Recurso   de   QUEJA,  desestimado   por   el   voto   de   la   mayoría   de   los   Ministros   que   integran   la   Corte   Suprema,   motivado   por   la   denegación  del   Recurso   Extraordinario,  fue   interpuesto   por   la   Empresa   de   Medicina   Prepaga,  “Swiss   Medical  S.A.”   contra   la   Sentencia   dictada   por   la   Sala   M   de   la   Cámara   Nacional   de   Apelaciones   en   lo   Civil,   en  cuanto   HIZO   LUGAR   al   REINTEGRO   de   los  GASTOS   por   ALIMENTOS   MEDICAMENTOSOS    y   HONORARIOS   MÉDICOS    a    favor   de   los   padres   de   dos  niñas,   que   padecen   una  ENFERMEDAD   METABÓLICA   desde    recién   nacidas   y   es   esencial   para   ellas   una   DIETA   MEDICAMENTOSA .

 

 

I.  La   queja   de   “Swiis   Medical   S.A.”

 

Considera   la   demandada   que   el   fallo   es   contradictorio   en  tanto   le   endilga   el  incumplimiento   de   una obligación   desde   1.995,   aunque   los   Jueces   reconocen   que   en   esa   época   el   Programa   Médico   Obligatorio  (PMO)   no   preveía   el   costo   de   elementos   dietéticos   para   la   FENILCETONURIA,   prestación   que   fue   impuesta   expresamente   a   las   Empresas   de   Medicina  Prepaga,   recién   en   el   año   2.007,   al   dictarse   la   Ley   26.279.   Así,   se   habría   creado   una   obligación   `sin   fuente ´ ,   lesionando   su   derecho   de   propiedad.

 

 

Expresa   que,   por   lo   mismo,   resulta   inconstitucional   el   razonamiento   según   el   cual     aunque   no   la   constreñían  ni   la   ley   ni   el   contrato   -,   la   demandadada   debió   acceder   al   requerimiento   y,  en  todo  caso,  repetir   contra   el   Estado   Nacional .

 

 

Observa   que,   según   la   Sala,  ` las   leyes   que   contemplan   tratamientos   específicos´,   son   aclaratorias   y   no   ampliatorias.    Tal   exégesis     reprocha  –   es  inconstitucional,   pues   viola   el   principio   de   irretroactividad   de   la   Ley,   atribuyendo   obligaciones   con   anterioridad   a   su   entrada   en   vigencia.

 

 

Entiende  que   la   interpretación   a   favor   del   consumidor   (art.   3   de   la   Ley   24. 240)   es   aplicable   a   situaciones   en   las   que   existe   DUDA,   mas   no   cuando   está   en   juego   una   conducta   que, claramente,  la   ley   no   manda.

 

 

Finalmente,  sostiene   que   la   aplicación   de   intereses,   vulnera   el   derecho   de   propiedad,   ya   que   la   propia   Cámara   acepta   que   la  normativa   en   vigor   al   tiempo   de   producirse   los   hechos,  no   le   imputaba   la   cobertura   requerida.

 

 

 

II.   La   prestación   requerida.  Daños   por   incumplimiento   contractual   por   parte   de   la   Prepaga.

 

Los   Sres.   T.   y   P.    por   sí   y   en   representación   de   sus   hijas   menores   F.A.P.   y    A.V.P  –   entablaron   pleito   contra   Swiss   Medical   S.A.,   con   el   objeto   de   perseguir   el   pago   de   los   daños   que   habría   ocasionado   el   incumplimiento   contractual   que   reprochan   a   su   contraria.

 

 

Dicha   infracción   consiste,   según   los   actores,   en   la   negativa   a   cubrir   los   alimentos   medicamentosos   que   resultan  ` imprescindibles  ´  para   evitar   un   `retraso   mental´  grave   e   irreparable,   a   partir   de   la   enfermedad   metabólica   que   padecen  ambas   hermanas    (FENILCETONUIRA),   descubierta   al   tiempo   de   los   nacimientos   ocurridos,   respectivamente,   el   29/ 10/ 1995   y   el   08/ 04/ 2001.

 

 

La   acción   que   aquí   se   ejerce,   tiene   como   antecedente   un   Juicio   de   Amparo   donde   se   obtuvo   la   cobertura   dietoterápica,   por   la   vía   de   una  medida   precautoria   dictada   en   diciembre   de   2.002   y,  más   tarde,   en  virtud   del   acuerdo   celebrado   entre   las   partes,   en  abril   de   2.003.

 

 

Por   otro   lado   no   se   discute   que,  en   la   época   a   la   que   se  remonta   el   reclamo,  Swiss   Medical   se   hizo   cargo   de   los   productos   alimentarios   de   otra   afiliada   nacida   con   fenilcetonuria,   ni   que   esta   patología   sujeta   al   niño   que   la   sufre   a   una   dieta   específica,   cuyo   defecto   tiene   un   alto   potencial   discapacitante.

 

 

III.  Fundamentos   del   voto   de   la   mayoría   para  rechazar   el   Recurso   de   Queja.

 

(i)  Art.  14   Ley   24. 091   que   alcanzaba   al   lapso   anterior   al   año   2.007   a   las   Empresas   de  Medicina   Prepaga.

 

(ii) Las  cláusulas   contractuales,  ley  para   las   partes,  aún   antes   del   dictado   de   la   reciente   Ley   26.682.  (Dictamen   publicado   en   Fallos:  330: 3725)

 

(iii)   Para   el   período   anterior   a  la  entrada  en   vigencia   de   la   Ley   24.901/2007,  la   solución   no  varía,   pues   corresponde   aplicar   el   art.   20   de   la   Ley   23.661.

 

(iv)  En   la   misma   época   en   que   la  cobertura   en   cuestión   se   denegaba   a   F.A   y   aún   antes   del   nacimiento   de   A.V.,  la   prestación   aquí  reclamada   fue   otorgada   a   otra   afiliada  neonata.   Esa   conducta  arbitraria   puso   en   grave  riesgo   el   derecho   a   la   integridad   psicofísica   de   dos   ñiñas   que   transitaban   su   primera   infancia  (Fallos:  328 : 1708, consid.  10mo )  y   la   demandada   ni  siquiera   intentó   explicar   el   fundamento   de   tan  abierta   disparidad   de   trato    contradictoria   con   sus   propios   actos  –   .

 

(v) En   lo   que   hace   al   dies   a   quo   de   los   intereses,   el   reproche   de   la  demandada   contra   el   cómputo   a   partir   de   la   realización   de   cada   gasto  (porque   la  demandada   considera   que   al   tratarse   de   responsabilidad   contractual   era   menester   la   previa   constitución   en  mora),  el   voto   de   la  mayoría   del   Alto   Tribunal   consideró   que   esta   es   una   cuestión   ajena   al   Recurso   Extraordinario   por   configurar   una   cuestión   de   hecho   y   de   derecho   común.   Por   otro   lado,   los  Ministros   consideraron   que   el  planteo   de   la   recurrente   traduce   una   ` mera  discrepancia ´  con   la  visión   de  los  Jueces,   inidónea   en   el   planteo   federal,  desde   que   se   limita   a   exponer   una   postura   jurídica   teórica. Este   punto   de   la   apelación,   corre  suerte   adversa.

 

 

Los   precedentes   fundamentos   corresponden   al  Dictamen   de   la   Procuradora   Fiscal   ante   la  CSJN  (subrogante) Dra   María  Alejandra  Cordone  Rosello,   Dictamen   al   cual   adhiere   plenamente   el   voto   de   la   mayoría.

 

 

El   VOTO   en   DISIDENCIA   del   Sr   Ministro   Dr.  Lorenzetti.

 

Sostiene   que   esta   cuestión   ha   sido   resuelta   en   la   causa  “C. P.  de  N.,  C. M. A.  y  otros   c/  Centro   de  Educación   Médica  e  Investigaciones  Médicas ”  (Fallos :  330: 3725)    disidencia   del  infrascripto    a  cuyos  fundamentos  corresponde   remitir.

 

 

La   demandada   no   estaba   alcanzada   subjetivamente   por   ninguna   obligación   de   causa   contractual   o   legal   que   le   impusiera   el   deber   de  satisfacer   las   prestaciones   solicitadas

 

 

“… es   el   Estado   quién   debió   dar   satisfacción   plena   al  derecho   de   la  actora   a  prestaciones   constitucionales.”  “..  aunque   no  haya  sido  demandado  en   esta  causa.”

 

 

” La  demandada   deberá   pagar   el   importe   diferido   a  condena   –  cuya  cuantía   no   es  susceptible   de   revisión  (art.  280  CPCCN)  –   que   constituirá   un   crédito   de   la   Empresa   contra   el   Estado   que   ésta   deberá   recuperar.”

 

 

El  costo  debe   ser  soportado   por   el  Estado   o   por   la   Empresa   de  Medicina   Prepaga,  pero   nunca   por   el   enfermo,   pues   de   lo   contrario   se  vería   frustrado    su   derecho   a   la   salud.  En   cambio,   la   Empresa   puede   absorber   los   gastos   de   modo  transitorio,   puede   difundirlos   convenientemente   y,  finalmente,   recuperarlo   de   las   finanzas   públicas “

 

 

VOTOS   en    DISIDENCIA   de   las   Dras   Highton   de  Nolasco   y   Argibay.

 

Adhieren   a   los  fundamentos   y   conclusiones   del   fallo   de  esta  Corte   en  la   causa  C.P. s  de  N.,  C. M. A.  y  otros   c/ Centro   de  Educación   Médica   e  Investigaciones  Médicas  (Fallos :  330 : 3725, disidencia  de  las  infrascriptas )

 

 

 

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